Ime : ____________________________________________
· Prezime (ako imate) ________________________________
· Starost: ______
· Pol (zaokruzite): <M> <Z> <Ne znam>
· Broj cipelja: _____levih, ____desnih
· Zanimanje:
___ diljer
___ svercer
___ posljasticar
___ cistac
___ nezaposlen
· Ime supruznika ______________
· Odnos sa supruznikom:
____ sestra
____ brat
____ otac
____ majka
____ stric
____ strina
____ rodjak
____ sin
____ cerka
____ kucni ljubimac
____ ne znam
· Broj dece u domacinstvu ____
· Broj dece koja su vasa _____
· Ime majke _________________
· Ime oca ________________ (ako niste sigurni ostavite prazno)
· Obrazovanje: <0> <1> <2> <3> <4> (zaokruzite broj razreda koje ste zavrsili)
· Koljiko cesto se kupate:
____ jednom nedeljno
____ jednom mesecno
____ nije primenjivo
· Boja zuba:
___ zuckasta
___ zuckasto-braon
___ braon
___ crni
___ bez zuba
· Koliko daleko vam je kuca on asfaltiranog puta:
___ 1 km
___ 2 km
___ ne znam
· Broj knjiga koje ste procitali u zivotu:
___ 0
___ sta je to knjiga
· Filjm koji vas uzbuduje
___ Ljesi se vraca kuci
___ Babe - svinja koja govori